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Meios de Contraste

Meio de contraste é uma substância geralmente líquida injetada ou ingerida pelo paciente (ou inserida no objeto de análise) para bloquear os raios-ou que emite radiação própria.
É usado normalmente na técnica de tomografia.
Um exemplo é o sulfato de bário, usado como contraste no exame trânsito intestinal.
Contraste iodado de alta osmolalidade: são contrastes com osmolalidade muito  superior ao do plasma (de 6 a 8 vezes), compostos pelos contraste iônicos.
Estão associados a maior risco de efeitos adversos.
Contraste iodado de baixa osmolalidade: são contrastes com menor  osmolalidade que o grupo anterior, porém, são 2 a 3 vezes mais osmolales que o plasma.Na sua grande maioria são contrastes não iônicos.
Contraste iodado isosmolar: contrastes com osmolalidade igual ao do plasma e,  teoricamente, com menor risco de reações adversas, principalmente de nefropatia induzida pelo contraste. Entretanto, os estudos têm sido contraditórios e não têm demonstrado vantagens definitivas em relação a todos os contrastes de baixa osmolalidade.

Meio de contraste na TC

Endovenoso a base de iodo, cuja densidade metálica permite não só dissociar vasos como demonstrar processos dinâmicos de funcionamento dos órgãos estudados.
Na avaliação do abdômen e pelve, deve haver opacificação do estômago e alças intestinais, através da ingestão de solução pouco concentrada do meio de contraste iodado.A diluição é necessária devida a alta sensibilidade do computador na detecção do meio de contraste.
As alças não opacificadas podem simular massas ou linfonodomegalias.
Em alguns casos, usa-se a opacificação da ampola retal via retrógrada.
Quando fazemos injeção endovenosa do meio de contraste, as lesões podem captar ou não o iodo.Baseados nesse fato, podemos classificar as lesões em:
lesão hipercaptante: lesão que capta muito o meio de contraste;
lesãohipocaptante: lesão que capta pouco o meio de contraste;
lesão não captante:lesão que não capta o meio de contraste;
lesão espontaneamente lisa:lesão de alta densidade sem a injeção do meio de contraste;
lesão isodensa:lesão que capta o meio de contraste e torna-se de igual densidade as estruturas vizinhas.

Meio de contraste na Radiografia

Além das densidades radiográficas, uma imagem se define pelo contraste radiológico.
Não podemos distinguir uma estrutura de outra se ambas possuirem a mesma densidade radiográfica.
É preciso que a estrutura seja delineada por um material de outra densidade contrastante para se tornar nítida.
Os meios de contraste artificiais a base de iodo e bário apresentam densidade metálica, por isso são radiopacos e são introduzidos por via oral, retal ou intravenosa.

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Manual prático sobre meios de contraste

Efeitos Adversos

Os eventos adversos ocorrem em 5 a 12 % dos exames que utilizam meio de contraste iodado iônico, e em 1 a 3% dos que utilizam meio de contraste não-iônico (hiposmolar).
A maioria dos efeitos adversos relacionados ao uso dos meios de contraste são eventos de repercussão leve ou moderada, que não expõem os pacientes a risco de vida e não requerem tratamento. A maioria das reações graves apresentam sinais imediatamente após a injeção que permitem o diagnóstico precoce, possibilitando o início imediato de medidas terapêutica eficientes.
Os mecanismos fisiopatológicos envolvidos nas reações ao meio de contraste iodado são desconhecidos. Esses mecanismos são multifatoriais e complexos. Alguns envolvem liberação de histamina e ativação de complemento. O sistema nervoso central e o cardiovascular são os alvos que podem iniciar ou potencializar reações alérgicas.
Não é possível identificar os pacientes que terão reação alérgica aos meios de contraste. Então, é fundamental existir uma equipe preparada para acompanhar as reações.

– Reação anafilactóide

Um dos mecanismos associados à reação ao meio de contraste IV é a reação anafilactóide, que varia em severidade e simula reações alérgicas e anafiláticas ou mesmo choque. O mecanismo envolvido é a liberação de substâncias vasoativas como histamina e serotonina, ativação do complemento e da cascata da coagulação. Esses eventos resultam em urticária (vasodilatação cutânea), obstrução nasal ou edema laríngeo (vasodilatação mucosa), vasodilatação do leito vascular periférico (choque) e broncoespasmo. Freqüentemente, dois ou mais eventos se associam. A chance de reação é maior em pacientes asmáticos, alérgicos a medicamentos ou a alimentos e principalmente nos que apresentaram reação pregressa ao meio de contraste. O meio de contraste iodado não-iônico reduz a ocorrência de reação anaflactóides.

– Reações quimiotóxicas

As reações quimiotóxicas incluem os efeitos colaterais relacionados a neurotoxicidade, depressão cardíaca, arritmia, lesão vascular e renal. Esses efeitos se associam a alta osomolaridade dos meios de contraste. Os meios não-iônicos reduzem a ocorrência desses eventos.

Incidência

Muitos pacientes apresentam efeitos fisiológicos (calor e rubor cutâneo) que não devem ser confundidos com reações alérgicas.
O uso de meio de contraste iodado não-iônico está associado a uma incidência menor de efeitos adversos (0,16/1000) quando comparado com o iônico (1 ou 2/1000).
Risco de morte decorrente ao uso de meio de contraste iônico é igual ao não-iônico (1,0/400.000).
Dor no local da punção está relacionada a flebite ou extravasamento e não a reações alérgicas.

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MEIOS DE CONTRASTES IODADOS

 Uso de contraste por indicação do Radiologista
A respeito da prescrição de contraste pelo médico radiologista não há resolução específica do Conselho Federal de Medicina (CFM) e tampouco do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (CBR).
Existem manifestações dos Conselhos Regionais, que somadas às disposições constantes do Código de Ética Médica, levam à inexorável conclusão de que é o médico detentor de título de especialista em Radiologia e Diagnóstico por Imagem ou portador do certificado de área de atuação competente para determinar a necessidade de utilização de contraste em exame de imagem, bem como se este veículo deve ser iônico ou não iônico.
Quando o objetivo da administração do contraste é propiciar a realização de um exame de competência do médico radiologista, cabe a ele deliberar sobre tal procedimento prévio — em que pese o paciente ter sido encaminhado por médico de outra especialidade, o chamado médico assistente. Dentro de sua competência, o médico radiologista tem total autonomia profissional, prerrogativa que lhe é assegurada pelo Código de Ética Médica:
“Art. 8 – O médico não pode, em qualquer circunstância ou sob qualquer pretexto, renunciar sua liberdade profissional, devendo evitar que quaisquer restrições ou imposições possam prejudicar a eficácia e correção de seu trabalho.” 
“CAPÍTULO II – É direito do médico:
Art. 28 – Recusar a realização de atos médicos que, embora permitidos por lei, sejam contrários aos ditames de sua consciência.”
Assim, é permitido concluir que cabe ao radiologista deliberar sobre a conveniência ou não da aplicação do contraste, pois é dele a competência e responsabilidade pela realização do exame.
Se tal ato for contrário à sua sensibilidade profissional ou mesmo à sua consciência, nada poderá obrigá-lo a realizar o procedimento, residindo aí o pilar da autonomia profissional.
E ainda: se houver insistência quanto à administração do contraste por parte de médico inapto para o exame, poderá livremente o radiologista recusar-se a realizá-lo, notadamente porque, se concordar em dar seguimento, não poderá eximir-se da responsabilidade por eventual reação adversa no paciente.
Essa é a diretriz do Código de Ética Médica:
“CAPÍTULO III – Responsabilidade Profissional 
É vedado ao médico:
Art. 31 – Deixar de assumir responsabilidade sobre procedimento médico que indicou ou do qual participou, mesmo quando vários médicos tenham assistido ao paciente.
Art. 32 – Isentar-se de responsabilidade de qualquer ato médico que tenha praticado ou indicado, ainda que este tenha sido solicitado ou consentido pelo paciente ou seu responsável legal.” 
Desta feita, as limitações à autonomia profissional do médico radiologista não devem prevalecer, sendo que essa prática atenta contra o livre exercício da profissão do médico, bem como labora em desfavor do melhor atendimento ao paciente. Em suma, é direito do médico radiologista avaliar a necessidade ou não da utilização de contraste em exame de imagem, podendo se recusar à realização do exame com contraste mesmo com solicitação subscrita pelo médico solicitante, assim como indicar e prescrever a utilização de contraste em exame de imagem mesmo sem a prescrição do médico solicitante.

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