Médico Radiologista – Goiânia – Goiás

–          Todos os exames de comparação em pacientes em acompanhamento devem ser feitos de preferência no mesmo aparelho/serviço, ou, em ultimo caso em aparelho da mesma marca e do mesmo modelo do que efetuou o exame anterior.

–          A questão dos valores de referencia que serão usados para efeito comparativo, uma vez que a variação da densidade com a idade é um dado importante para avaliar a evolução do paciente.

–          Os critérios da OMS são baseados no T-score e não na densidade, portanto a definição dos valores de referencia é fundamental.

–          Considera-se que a calibração dos equipamentos seja adequada, no entanto esta é uma outra fonte de erro que pode ser acrescida ao erro metodológico incluído na conversão conforme tabela.

–          Convém lembrar igualmente que para que a conversão de valores de um equipamento para outro seja adequada, a técnica de análise deverá obedecer os mesmos critérios para que as áreas de tecido trabecular e cortical medidas sejam semelhantes. Este aspecto é mais importante em relação ao colo do fêmur onde os locais de avaliação diferem entre os equipamentos.

–          Com a tendência de usar fêmur-total substituindo o trocanter e o triangulo de Ward, é fundamental que a técnica de definição de ROI seja a mesma em todos os equipamento para que a conversão seja adequada.

–          Barra de regressão: é a curva ajustada a idade que em geral resguarda comportamento intimamente ligado aos eventos fisiopatológicos envolvidos com a gênese da osteoporose.

–          O estudo comparativo DXA de coluna e quadril de um paciente adulto deve ser feito levando em consideração a DMO e o CV%(erro de precisão) do serviço.

–          De acordo com a classificação da OMS são considerados normais os valores de T-score acima de –1DP(desvio padrão).

–          Segundo a regra de Shewart método comumente utilizado para acompanhamento da performance dos aparelhos DXA a longo prazo uma medida de phantom não pode exceder a media em + ou – 3 DP.

–          O pico de massa óssea não é igual em todo o esqueleto.

–          Quando um paciente adulto apresenta um DMO na coluna lombar de 1,008g/cm, e em exame de controle a DMO é de 1,036 devemos avaliar a história do paciente.

–          A coluna lombar em AP apresenta vantagens sobre os demais sítios nos primórdios da menopausa, entretanto para pacientes idosos, acima dos 65 anos, a análise do quadril é de melhor correlação clínica.

–          Quando os resultados de laudo de coluna e fêmur forem divergentes devemos sempre primeiro avaliar se a qualidade técnica dos exames está adequada para posteriormente concluir que o sítio de menor valor possa ser utilizado para emprego clínico.

–          A área de Ward não deve ser utilizada pra diagnóstico

–          Varias situações clínicas  determinam mudanças nos critérios de intervalos entre os exames tais como: uso prolongado de corticóide; hiperpatatireoidismo e pós paratireoidectomia; síndromes paraneoplásicas; pós-transplantados; quimioterápicos, alguns anti retro-virais.

–          O cálculo do Z-score não deve ser  ajustado ao peso e etnia uma vez que não são validados para a nossa população, podendo criar conflitos entre os resultados T e Z score

–          O laudo que acompanha a Densitometria Óssea deverá ser elaborado por médico e é de responsabilidade do médico densitometrista.

–          Devemos colocar o maior número de informações possíveis, sem contudo afirmarmos diagnósticos etiológicos.

–          A OMS considera osteoporose densitométrica estabelecida a presença de BMD abaixo de -2.5 SD em relação à curva de adulto jovem (T-score) associada a  presença de fraturas.

–          Indivíduos com T-score abaixo de -2.5 SD, estariam em grande risco para fratura osteoporótica.

–          “Base Line” é: a referência de atenuação de partes moles usadas para cálculo da BMD;

–          A proteção radiológica em um serviço de Densitometria Óssea se faz através das medidas abaixo: manutenção da distância recomendada do equipamento para o operador; controle de qualidade; redução da radiação espalhada; correto posicionamento do paciente.

–          Na Osteoporose NÃO se observa: redução da proporção de tecido ósseo mineralizado em relação a matriz osteóide;

–          Quais os sítios ósseos centrais e regiões de interesse devem ser usados para diagnosticar osteoporose, segundo o último Consenso da ISCD (International Society of Clinical Densitometry)? Coluna lombar (L1-L4), trocanter, colo femoral e fêmur total

–          Na osteoporose, na inexistência de fraturas, o volume do osso é normal, mas observa-se EXCETO: Redução da proporção de tecido ósseo mineralizado em relação à matriz osteoide

–          O maior determinante do risco de fratura por trauma mínimo é: BMD (densidade mineral óssea)

–          A precisão de um aparelho de densitometria óssea é expressa como um coeficiente de variação, sendo usada para caracterizar a capacidade do aparelho em monitorar alterações significativas no conteúdo mineral ósseo;

–          Em relação a densitometria do antebraço distal, podemos afirmar: A região do radio ultradistal apresenta elevada proporção de tecido ósseo trabeculado

–          Quanto à análise do fêmur proximal: Existem três regras básicas: não alterar o tamanho do ROI, mante-lo posicionado a 90 graus em relação ao eixo do colo femural e não deixar que o ROI sobreponha o ísquio ou o grande trocanter ; A presença de “ar” ao lado do fêmur altera a baseline e, com isso, o cálculo da BMD

–          Quanto a interpretação dos resultados, marque a INCORRETA: Laudo baseia-se no valor absoluto da densidade óssea (T SCORE)

–          Com o SXA pode-se medir: Antebraço e calcâneo ; SXA: MEDEM O CALCÂNEO OU O ANTEBRAÇO

–          REQUEREM COMPARTIMENTO D`ÁGUA PARA UNIFORMIZAÇÃO DOS TECIDOS. TÊM SIDO SUBSTITUÍDOS PELOS SISTEMAS DXA PERIFÉRICOS.

–          O p DEXA (peripheral DEXA) possui: Impossibilidade de monitoramento; Elevada precisão

–          São menores, portáteis; Apresentam menores doses de radiação; Realizam exames em menor tempo; São mais simples de operar, mais baratos; Medem o antebraço, dedos ou calcâneo; Algumas técnicas periféricas têm excelente precisão;DXA CENTRAL É PREFERÍVEL PARA MONITORAMENTO – SÍTIOS NÃO VARIAM CONSISTENTEMENTE COM OS TTOS

–           A dose de entrada (de radiação) em um exame de coluna AP em aparelho de Densitometria Óssea do tipo pencil beam é: Menor que 0,1 mSv; DXA: 1 – 5 microSv por exame

–          A DOSE DE ENTRADA NA PELE É O MÉTODO CORRETO PARA VERIFICAR SE O EQUIPAMENTO ESTÁ FUNCIONANDO DENTRO DAS ESPECIFICAÇÕES.

–          A DOSE EFETIVA PODE, TIPICAMENTE SER ENCONTRADA NA LITERATURA E DIFERE DA DOSE DE ENTRADA NA PELE APRESENTADA PELOS FABRICANTES

–          A DOSE EFETIVA É O MÉTODO ADEQUADO PARA COMPARAR O RISCO POTENCIAL DA RADIAÇÃO DOS DIFERENTES PROCEDIMENTOS RADIOLÓGICOS

–          A avaliação da aquisição da massa óssea em crianças e adolescentes pela densitometria óssea por DXA é feita através do: Z-Score do esqueleto total

–          Ao realizar o controle de qualidade in vivo e calcular a variação mínima significativa da BMD de determinado sítio ósseo, qual o intervalo de confiança que deve ser utilizado: 95%

Critérios da OMS

De 0 a  -1 desvio padrão: normal

De  -1 a  -2,5 DP: osteopenia

Abaixo de  -2,5DP: osteoporose densitométrica

Abaixo de  -2,5  + fraturas: osteoporose estabelecida

Padronização dos laudos

–          Valores de densidade mineral óssea encontrados nas regiões de interesse estudados no sitio em questão.

–          Valores percentuais em relação a adultos jovens, obtidos segundo o banco de dados do equipamento empregado.

–          Valores percentuais em relação a idade alvo, obtidos segundo o banco de dados do equipamento empregado.

–          Numero de desvio padrão (T-score/Z-young) obtidos na ROI de escolha do sitio estudado.

–          Classificação, segundo os critérios da OMS, baseado no T-score/Z-young.

–          Observações e sugestões pertinentes, relacionadas a artefatos e fatores.

–          As sugestões de intervalo para exames comparativos devem contemplar um profundo conhecimento fisiopatológico por parte do densitometrista que poderá sugerir nova avaliação baseando-se na expectativa de perda óssea potencial de cada paciente em particular e ainda mais, do coeficiente de variação do seu serviço calculada periodicamente.

–          O laudo que acompanha a densitometria óssea deverá ser elaborado por médico e é de responsabilidade do médico densitometrista (SIM!!!!)

–          Devemos colocar o maior número de informações possíveis sem contudo afirmarmos diagnósticos etiológicos (SIM!!! – A DENSITOMETRIA NÃO TEM COMO FUNÇAO DAR DIAGNÓSTICOS ETIOLÓGICOS)

–          A OMS considera osteoporose densitométrica estabelecida a presença de BMD abaixo de – 2,5 SD em relação a curva de adultos jovens (T-score) associada a presença de fraturas (OK)

–          Indivíduos com T-score abaixo de – 2,5 SD, estariam em grande risco para fratura osteoporótica (CORRETA)

–          Todas as alternativas abaixo são critérios de exclusão de vértebras no exame de coluna lombar, EXCETO: Obesidade

Colo femural ou Fêmur total?

–          ROI do fêmur proximal tem menor interferência das técnicas de posicionamento, o que beneficia a reprodutibilidade.

–          Apresenta composição trabecular e cortical proporcionalmente semelhante ao colo femural.

–          Pode ser empregada sem a utilização de recursos perigosos em casos de colos valgos, curtos ou ate mesmo com a anatomia alterada.

–          Poderia facilitar a comparação de resultados entre equipamentos de diferentes fabricantes.

–          Em recente levantamento, observou-se correlação entre os resultados da ROI “neck” e “total” tendo sido inclusive, gerada uma equação de conversão ((total fêmur BMD = (0,48xneckBMD) + (0,62xtrochBMD) + 0,030)

Fatores que afetam a acurácia:

–          Espessura do tecido mole

–          Distancia do objeto a mesa. Quanto maior a espessura do paciente menores os valores de BMD encontrados. Em indivíduos com mais de 30cm de espessura abdominal pode-se ter a acuracia dos exames bastante comprometida.

–          Endurecimento do feixe de raio-x, processo que ocorre com o tempo

–          Envelhecimento do detetor de cintilação

–          Posicionamento inadequado do paciente

–          Área de análise inadequadamente selecionada

–          Presença de artefatos (botões, zíperes)

–          Calcificações importantes da aorta abdominal

–          Distorções da arquitetura esquelética: osteófitos, doença degenerativa discal, espondilolistese, fraturas vertebrais

–          Contraste baritado

–          Contraste oleoso (mielografia)

–          Composição corporal não homogênea ao redor da área de análise

–          Calibração inicial do equipamento feita pelo fabricante

Fatores que afetam a precisão:

–          Tecnica do operador para posicionamento de analise do exame

–          Variação do próprio paciente no período entre os exames (emagrecimento, ganho de peso, tratamento medicamentoso, exames de medicina nuclear)

–          Analise de áreas diferentes

–          Desconhecimento da historia do paciente

–          Presença de outras fontes de radiação no ambiente

–          Variação da temperatura ambiental

–          Exames seriados realizados em modos de aquisição diferentes e em equipamentos de modelo e marca diferente

–          Calibração inadequada do equipamento

DEXA

–          Baseia na absorção diferenciada de feixes de raio-x com dois diferentes picos energéticos pelos tecidos

–          Usa filtros de Cerium e samarium para a formação do feixe ideal de raio-x

–          Usa a alternância do potencial do tubo de raio-x para a formação do feixe ideal

–          É o método quantitativo de escolha para diagnostico e monitoramento da osteoporose.

Contra-indicações relativas:

–          Gravidez

–          Uso recente de contraste oral 3-6 dias

–          Teste de medicina nuclear recente

–          Impossibilidade de manter o paciente em posição supina por 5 minutos sem se movimentar

–          Ingestão de comprimidos contendo cálcio que poderão permanecer não dissolvidos

–          Obesidade mórbida

Unidades de radiação:

• Raios-X de saída (= exposição)

–      Expressa em Coulombs/kg ou em Röentgens

• Dose de entrada na pele (= dose absorvida)

–      Expressa em Gray (Gy) ou rad (1 Gray = 100 rad)

• Dose efetiva (= dose equivalente)

–      Expressa em Sievert (Sv) ou rem (1 Sv = 100 rem)

Erro de precisão e Menor variação significativa (MVS)

• Precisão:

–      Expressa a reprodutibilidade ou consistência de medidas repetidas

–      O erro de precisão (raiz quadrada da média – RQM em % CV) auxilia a determinar quanto de mudança na DMO é necessário para que se possa afirmar que a diferença é real

–      Perda significativa de massa óssea aumenta o risco de fratura independentemente da DMO

• Cada centro deve determinar seu erro de precisão e MVS

• Repetir o estudo de precisão se um novo sistema for instalado ou se o operador tiver melhorado seu nível de conhecimento

• Para realizar análise de precisão:

–      Meça 15 pacientes 3 vezes, ou 30 pacientes 2 vezes, reposicionando o paciente após cada exame

–      Calcule a precisão como a medida da raiz quadrada dos desvios padrão (MRQ-SD) ou MRQ-% CV para o grupo

–      Calcule o MRQ para o grupo com intervalo de confiança de 95%

• A menor variação significativa (MVS) depende de:

• Erro de precisão no centro

• Intervalo de confiança desejável (geralmente 95%)

• No intervalo de confiança de 95%,

•          MVS= 2,77 X erro de precisão

• (2,77 é uma constante!)

Critérios para exclusão de vértebras da análise

• L1-L4 é preferível para diagnóstico

• Apenas as vértebras afetadas por anormalidades estruturais focais ( fraturas, doença degenerativa focal, cirurgias, etc.) devem ser excluídas da análise

• Vértebras anatomicamente anormais podem ser excluídas da análise se:

–      Forem claramente anormais e não acessíveis com a resolução do sistema utilizado, ou

–      Houver mais do que 1.0 DP de diferença no T-Score entre a vértebra em questão e a adjacente

• Quando vértebras são excluídas, a DMO das vértebras remanescentes é usada para derivar o T-Score

Monitoramento

–      Sempre usar o valor absoluto de DMO em g/cm2 e não o T-score.

–      Avaliar se a diferença entre os exames foi significativa multiplicando pelo MSV(Mínima variação significativa= erro de precisão x 2,77).

• Erro de precisão pode ser expresso por CV%.

–      A região deve ser a mesma e preferencialmente a coluna lombar (L1-L4).

–      Medidas seriadas a partir de diferentes equipamentos não podem ser comparadas.

Controle de qualidade

–      O sistema DXA central incluem um phanton que deve ser escaneado rotineiramente para avaliar a estabilidade do sistema.

–      Deve ser feito semanalmente.

–      Mudanças de hardware – calibração cruzada

–      Mesmo modelo e mesmo fabricante

• 10 scans de phanton com reposicionamento antes e depois da mudança.

• Não pode ocorrer uma diferença entre duas medidas de DMO maior que 1%.

–      Modelo diferente ou fabricante diferente

• 30 pacientes 1x no sistema antigo e 1x no sistema novo, em um prazo de 60 dias (30 no novo e 30 no antigo).

• Medir coluna e femur

• Medir MVS nos dois aparelhos

Anotações

• Vitamina D

–      Reduz a perda óssea, aumenta o efeito de terapias farmacológicas, reduzem o risco de fraturas (quadril e vertebrais)

• Reposição estrogênica (anti-reabsortivo)

–      Prevenção da osteoporose pós-menopausica. Aumentam a DMO, reduzem o risco de fraturas (quadril, vertebrais e outras)

• Calcitonina (anti-reabsortivo)

–      Aumenta a DMO, reduzem o risco de fraturas vertebrais

• Alendronato e bifosfanatos (anti-reabsortivo)

–      Prevenção e tratamento da osteoporose pós-menopausica. Preservam/ aumentam a DMO, reduzem o risco de fraturas (quadril, vertebrais e outras)

• Raloxifeno (anti-reabsortivo)

–      Modulador seletivo de receptor estrogênico.

–      Aumenta a DMO, reduzem o risco de fraturas vertebrais

• Teriparatida (anabólico)

–      Aumenta a DMO, reduzem o risco de fraturas vertebrais e não vertebrais. No quadril não foi provado.

• Pico de massa óssea (PMO) é o máximo de massa ou densidade óssea atingido durante a vida.

–      Trocanter – meados da adolescencia

–      Colo femoral- final da adolescencia

–      Coluna – 20 anos

• A perda de massa óssea trabecular é mais acentuada após a menopausa e o punho é o mais frequente no inicio. Depois coluna.

• A perda óssea cortical é gradual e persistente

• O risco de fratura de quadril aumenta com a perda cortical e trabecular.

• Indicações para pedir antebraço

–      Se quadril e coluna não puderem ser utilizados

–      Hiperparatireioidismo

–      Pacientes muito obesos

–      Pcts incapazes de deitar em supino.

Fatores que influenciam a qualidade

–      Relativos ao equipamento

• Precisão e exatidão

• Calibração do aparelho

–      Relativos ao paciente

• Artefatos

• Deformidades

• Cooperação do paciente(movimentos)

–      Relativos ao operador

• Aquisição (posicionamento)

• Analise

Crianças e adolescentes

• Idade de 5 a 19 anos

• Avaliar coluna lombar e corpo total sem a cabeça (CTSC) quanto ao conteúdo mineral ósseo (CMO) e à DMO areal

• O quadril não é um sítio confiável para a avaliação de crianças em crescimento devido à alta variabilidade do esqueleto em desenvolvimento

• O diagnóstico de osteoporose em crianças e adolescentes NÃO PODE ser feito com base nos critérios densitométricos isoladamente

• Z-Score devem ser criados em crianças e adolescentes

• O diagnóstico requer a presença de AMBOS: história clínica significativa de fratura E baixo conteúdo mineral ósseo ou densidade mineral óssea

• Uma fratura clinicamente significativa é aquela que apresenta uma ou mais das seguintes características:

  • Uma fratura de ossos longos nas extremidades inferiores

  • Fratura vertebral por compressão

  • Duas ou mais fraturas de ossos longos nas extremidades superiores

• Baixo CMO ou DMO definido como CMO ou Z-Score para DMO areal que seja menor ou igual à -2,0 DP (baixa DMO para a idade cronológica), ajustada para a idade, sexo e tamanho corporal conforme apropriado