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Dicas de Densitometria óssea

–          Todos os exames de comparação em pacientes em acompanhamento devem ser feitos de preferência no mesmo aparelho/serviço, ou, em ultimo caso em aparelho da mesma marca e do mesmo modelo do que efetuou o exame anterior.
–          A questão dos valores de referencia que serão usados para efeito comparativo, uma vez que a variação da densidade com a idade é um dado importante para avaliar a evolução do paciente.
–          Os critérios da OMS são baseados no T-score e não na densidade, portanto a definição dos valores de referencia é fundamental.
–          Considera-se que a calibração dos equipamentos seja adequada, no entanto esta é uma outra fonte de erro que pode ser acrescida ao erro metodológico incluído na conversão conforme tabela.
–          Convém lembrar igualmente que para que a conversão de valores de um equipamento para outro seja adequada, a técnica de análise deverá obedecer os mesmos critérios para que as áreas de tecido trabecular e cortical medidas sejam semelhantes. Este aspecto é mais importante em relação ao colo do fêmur onde os locais de avaliação diferem entre os equipamentos.
–          Com a tendência de usar fêmur-total substituindo o trocanter e o triangulo de Ward, é fundamental que a técnica de definição de ROI seja a mesma em todos os equipamento para que a conversão seja adequada.
–          Barra de regressão: é a curva ajustada a idade que em geral resguarda comportamento intimamente ligado aos eventos fisiopatológicos envolvidos com a gênese da osteoporose.
–          O estudo comparativo DXA de coluna e quadril de um paciente adulto deve ser feito levando em consideração a DMO e o CV%(erro de precisão) do serviço.
–          De acordo com a classificação da OMS são considerados normais os valores de T-score acima de –1DP(desvio padrão).
–          Segundo a regra de Shewart método comumente utilizado para acompanhamento da performance dos aparelhos DXA a longo prazo uma medida de phantom não pode exceder a media em + ou – 3 DP.
–          O pico de massa óssea não é igual em todo o esqueleto.
–          Quando um paciente adulto apresenta um DMO na coluna lombar de 1,008g/cm, e em exame de controle a DMO é de 1,036 devemos avaliar a história do paciente.
–          A coluna lombar em AP apresenta vantagens sobre os demais sítios nos primórdios da menopausa, entretanto para pacientes idosos, acima dos 65 anos, a análise do quadril é de melhor correlação clínica.
–          Quando os resultados de laudo de coluna e fêmur forem divergentes devemos sempre primeiro avaliar se a qualidade técnica dos exames está adequada para posteriormente concluir que o sítio de menor valor possa ser utilizado para emprego clínico.
–          A área de Ward não deve ser utilizada pra diagnóstico
–          Varias situações clínicas  determinam mudanças nos critérios de intervalos entre os exames tais como: uso prolongado de corticóide; hiperpatatireoidismo e pós paratireoidectomia; síndromes paraneoplásicas; pós-transplantados; quimioterápicos, alguns anti retro-virais.
–          O cálculo do Z-score não deve ser  ajustado ao peso e etnia uma vez que não são validados para a nossa população, podendo criar conflitos entre os resultados T e Z score
–          O laudo que acompanha a Densitometria Óssea deverá ser elaborado por médico e é de responsabilidade do médico densitometrista.
–          Devemos colocar o maior número de informações possíveis, sem contudo afirmarmos diagnósticos etiológicos.
–          A OMS considera osteoporose densitométrica estabelecida a presença de BMD abaixo de -2.5 SD em relação à curva de adulto jovem (T-score) associada a  presença de fraturas.
–          Indivíduos com T-score abaixo de -2.5 SD, estariam em grande risco para fratura osteoporótica.
–          “Base Line” é: a referência de atenuação de partes moles usadas para cálculo da BMD;
–          A proteção radiológica em um serviço de Densitometria Óssea se faz através das medidas abaixo: manutenção da distância recomendada do equipamento para o operador; controle de qualidade; redução da radiação espalhada; correto posicionamento do paciente.
–          Na Osteoporose NÃO se observa: redução da proporção de tecido ósseo mineralizado em relação a matriz osteóide;
–          Quais os sítios ósseos centrais e regiões de interesse devem ser usados para diagnosticar osteoporose, segundo o último Consenso da ISCD (International Society of Clinical Densitometry)? Coluna lombar (L1-L4), trocanter, colo femoral e fêmur total
–          Na osteoporose, na inexistência de fraturas, o volume do osso é normal, mas observa-se EXCETO: Redução da proporção de tecido ósseo mineralizado em relação à matriz osteoide
–          O maior determinante do risco de fratura por trauma mínimo é: BMD (densidade mineral óssea)
–          A precisão de um aparelho de densitometria óssea é expressa como um coeficiente de variação, sendo usada para caracterizar a capacidade do aparelho em monitorar alterações significativas no conteúdo mineral ósseo;
–          Em relação a densitometria do antebraço distal, podemos afirmar: A região do radio ultradistal apresenta elevada proporção de tecido ósseo trabeculado
–          Quanto à análise do fêmur proximal: Existem três regras básicas: não alterar o tamanho do ROI, mante-lo posicionado a 90 graus em relação ao eixo do colo femural e não deixar que o ROI sobreponha o ísquio ou o grande trocanter ; A presença de “ar” ao lado do fêmur altera a baseline e, com isso, o cálculo da BMD
–          Quanto a interpretação dos resultados, marque a INCORRETA: Laudo baseia-se no valor absoluto da densidade óssea (T SCORE)
–          Com o SXA pode-se medir: Antebraço e calcâneo ; SXA: MEDEM O CALCÂNEO OU O ANTEBRAÇO
–          REQUEREM COMPARTIMENTO D`ÁGUA PARA UNIFORMIZAÇÃO DOS TECIDOS. TÊM SIDO SUBSTITUÍDOS PELOS SISTEMAS DXA PERIFÉRICOS.
–          O p DEXA (peripheral DEXA) possui: Impossibilidade de monitoramento; Elevada precisão
–          São menores, portáteis; Apresentam menores doses de radiação; Realizam exames em menor tempo; São mais simples de operar, mais baratos; Medem o antebraço, dedos ou calcâneo; Algumas técnicas periféricas têm excelente precisão;DXA CENTRAL É PREFERÍVEL PARA MONITORAMENTO – SÍTIOS NÃO VARIAM CONSISTENTEMENTE COM OS TTOS
–           A dose de entrada (de radiação) em um exame de coluna AP em aparelho de Densitometria Óssea do tipo pencil beam é: Menor que 0,1 mSv; DXA: 1 – 5 microSv por exame
–          A DOSE DE ENTRADA NA PELE É O MÉTODO CORRETO PARA VERIFICAR SE O EQUIPAMENTO ESTÁ FUNCIONANDO DENTRO DAS ESPECIFICAÇÕES.
–          A DOSE EFETIVA PODE, TIPICAMENTE SER ENCONTRADA NA LITERATURA E DIFERE DA DOSE DE ENTRADA NA PELE APRESENTADA PELOS FABRICANTES
–          A DOSE EFETIVA É O MÉTODO ADEQUADO PARA COMPARAR O RISCO POTENCIAL DA RADIAÇÃO DOS DIFERENTES PROCEDIMENTOS RADIOLÓGICOS
–          A avaliação da aquisição da massa óssea em crianças e adolescentes pela densitometria óssea por DXA é feita através do: Z-Score do esqueleto total
–          Ao realizar o controle de qualidade in vivo e calcular a variação mínima significativa da BMD de determinado sítio ósseo, qual o intervalo de confiança que deve ser utilizado: 95%
Critérios da OMS
De 0 a  -1 desvio padrão: normal
De  -1 a  -2,5 DP: osteopenia
Abaixo de  -2,5DP: osteoporose densitométrica
Abaixo de  -2,5  + fraturas: osteoporose estabelecida
Padronização dos laudos
–          Valores de densidade mineral óssea encontrados nas regiões de interesse estudados no sitio em questão.
–          Valores percentuais em relação a adultos jovens, obtidos segundo o banco de dados do equipamento empregado.
–          Valores percentuais em relação a idade alvo, obtidos segundo o banco de dados do equipamento empregado.
–          Numero de desvio padrão (T-score/Z-young) obtidos na ROI de escolha do sitio estudado.
–          Classificação, segundo os critérios da OMS, baseado no T-score/Z-young.
–          Observações e sugestões pertinentes, relacionadas a artefatos e fatores.
–          As sugestões de intervalo para exames comparativos devem contemplar um profundo conhecimento fisiopatológico por parte do densitometrista que poderá sugerir nova avaliação baseando-se na expectativa de perda óssea potencial de cada paciente em particular e ainda mais, do coeficiente de variação do seu serviço calculada periodicamente.
–          O laudo que acompanha a densitometria óssea deverá ser elaborado por médico e é de responsabilidade do médico densitometrista (SIM!!!!)
–          Devemos colocar o maior número de informações possíveis sem contudo afirmarmos diagnósticos etiológicos (SIM!!! – A DENSITOMETRIA NÃO TEM COMO FUNÇAO DAR DIAGNÓSTICOS ETIOLÓGICOS)
–          A OMS considera osteoporose densitométrica estabelecida a presença de BMD abaixo de – 2,5 SD em relação a curva de adultos jovens (T-score) associada a presença de fraturas (OK)
–          Indivíduos com T-score abaixo de – 2,5 SD, estariam em grande risco para fratura osteoporótica (CORRETA)
–          Todas as alternativas abaixo são critérios de exclusão de vértebras no exame de coluna lombar, EXCETO: Obesidade
Colo femural ou Fêmur total?
–          ROI do fêmur proximal tem menor interferência das técnicas de posicionamento, o que beneficia a reprodutibilidade.
–          Apresenta composição trabecular e cortical proporcionalmente semelhante ao colo femural.
–          Pode ser empregada sem a utilização de recursos perigosos em casos de colos valgos, curtos ou ate mesmo com a anatomia alterada.
–          Poderia facilitar a comparação de resultados entre equipamentos de diferentes fabricantes.
–          Em recente levantamento, observou-se correlação entre os resultados da ROI “neck” e “total” tendo sido inclusive, gerada uma equação de conversão ((total fêmur BMD = (0,48xneckBMD) + (0,62xtrochBMD) + 0,030)
Fatores que afetam a acurácia:
–          Espessura do tecido mole
–          Distancia do objeto a mesa. Quanto maior a espessura do paciente menores os valores de BMD encontrados. Em indivíduos com mais de 30cm de espessura abdominal pode-se ter a acuracia dos exames bastante comprometida.
–          Endurecimento do feixe de raio-x, processo que ocorre com o tempo
–          Envelhecimento do detetor de cintilação
–          Posicionamento inadequado do paciente
–          Área de análise inadequadamente selecionada
–          Presença de artefatos (botões, zíperes)
–          Calcificações importantes da aorta abdominal
–          Distorções da arquitetura esquelética: osteófitos, doença degenerativa discal, espondilolistese, fraturas vertebrais
–          Contraste baritado
–          Contraste oleoso (mielografia)
–          Composição corporal não homogênea ao redor da área de análise
–          Calibração inicial do equipamento feita pelo fabricante
Fatores que afetam a precisão:
–          Tecnica do operador para posicionamento de analise do exame
–          Variação do próprio paciente no período entre os exames (emagrecimento, ganho de peso, tratamento medicamentoso, exames de medicina nuclear)
–          Analise de áreas diferentes
–          Desconhecimento da historia do paciente
–          Presença de outras fontes de radiação no ambiente
–          Variação da temperatura ambiental
–          Exames seriados realizados em modos de aquisição diferentes e em equipamentos de modelo e marca diferente
–          Calibração inadequada do equipamento
DEXA
–          Baseia na absorção diferenciada de feixes de raio-x com dois diferentes picos energéticos pelos tecidos
–          Usa filtros de Cerium e samarium para a formação do feixe ideal de raio-x
–          Usa a alternância do potencial do tubo de raio-x para a formação do feixe ideal
–          É o método quantitativo de escolha para diagnostico e monitoramento da osteoporose.
Contra-indicações relativas:
–          Gravidez
–          Uso recente de contraste oral 3-6 dias
–          Teste de medicina nuclear recente
–          Impossibilidade de manter o paciente em posição supina por 5 minutos sem se movimentar
–          Ingestão de comprimidos contendo cálcio que poderão permanecer não dissolvidos
–          Obesidade mórbida
Unidades de radiação:
  • Raios-X de saída (= exposição)
–      Expressa em Coulombs/kg ou em Röentgens
  • Dose de entrada na pele (= dose absorvida)
–      Expressa em Gray (Gy) ou rad (1 Gray = 100 rad)
  • Dose efetiva (= dose equivalente)
–      Expressa em Sievert (Sv) ou rem (1 Sv = 100 rem)
Erro de precisão e Menor variação significativa (MVS)
  • Precisão:
–      Expressa a reprodutibilidade ou consistência de medidas repetidas
–      O erro de precisão (raiz quadrada da média – RQM em % CV) auxilia a determinar quanto de mudança na DMO é necessário para que se possa afirmar que a diferença é real
–      Perda significativa de massa óssea aumenta o risco de fratura independentemente da DMO
  • Cada centro deve determinar seu erro de precisão e MVS
  • Repetir o estudo de precisão se um novo sistema for instalado ou se o operador tiver melhorado seu nível de conhecimento
  • Para realizar análise de precisão:
–      Meça 15 pacientes 3 vezes, ou 30 pacientes 2 vezes, reposicionando o paciente após cada exame
–      Calcule a precisão como a medida da raiz quadrada dos desvios padrão (MRQ-SD) ou MRQ-% CV para o grupo
–      Calcule o MRQ para o grupo com intervalo de confiança de 95%
  • A menor variação significativa (MVS) depende de:
  • Erro de precisão no centro
  • Intervalo de confiança desejável (geralmente 95%)
  • No intervalo de confiança de 95%,
  •          MVS= 2,77 X erro de precisão
  • (2,77 é uma constante!)
Critérios para exclusão de vértebras da análise
  • L1-L4 é preferível para diagnóstico
  • Apenas as vértebras afetadas por anormalidades estruturais focais ( fraturas, doença degenerativa focal, cirurgias, etc.) devem ser excluídas da análise
  • Vértebras anatomicamente anormais podem ser excluídas da análise se:
–      Forem claramente anormais e não acessíveis com a resolução do sistema utilizado, ou
–      Houver mais do que 1.0 DP de diferença no T-Score entre a vértebra em questão e a adjacente
  • Quando vértebras são excluídas, a DMO das vértebras remanescentes é usada para derivar o T-Score
Monitoramento
–      Sempre usar o valor absoluto de DMO em g/cm2 e não o T-score.
–      Avaliar se a diferença entre os exames foi significativa multiplicando pelo MSV(Mínima variação significativa= erro de precisão x 2,77).
  • Erro de precisão pode ser expresso por CV%.
–      A região deve ser a mesma e preferencialmente a coluna lombar (L1-L4).
–      Medidas seriadas a partir de diferentes equipamentos não podem ser comparadas.
Controle de qualidade
–      O sistema DXA central incluem um phanton que deve ser escaneado rotineiramente para avaliar a estabilidade do sistema.
–      Deve ser feito semanalmente.
–      Mudanças de hardware – calibração cruzada
–      Mesmo modelo e mesmo fabricante
  • 10 scans de phanton com reposicionamento antes e depois da mudança.
  • Não pode ocorrer uma diferença entre duas medidas de DMO maior que 1%.
–      Modelo diferente ou fabricante diferente
  • 30 pacientes 1x no sistema antigo e 1x no sistema novo, em um prazo de 60 dias (30 no novo e 30 no antigo).
  • Medir coluna e femur
  • Medir MVS nos dois aparelhos
Anotações
  • Vitamina D
–      Reduz a perda óssea, aumenta o efeito de terapias farmacológicas, reduzem o risco de fraturas (quadril e vertebrais)
  • Reposição estrogênica (anti-reabsortivo)
–      Prevenção da osteoporose pós-menopausica. Aumentam a DMO, reduzem o risco de fraturas (quadril, vertebrais e outras)
  • Calcitonina (anti-reabsortivo)
–      Aumenta a DMO, reduzem o risco de fraturas vertebrais
  • Alendronato e bifosfanatos (anti-reabsortivo)
–      Prevenção e tratamento da osteoporose pós-menopausica. Preservam/ aumentam a DMO, reduzem o risco de fraturas (quadril, vertebrais e outras)
  • Raloxifeno (anti-reabsortivo)
–      Modulador seletivo de receptor estrogênico.
–      Aumenta a DMO, reduzem o risco de fraturas vertebrais
  • Teriparatida (anabólico)
–      Aumenta a DMO, reduzem o risco de fraturas vertebrais e não vertebrais. No quadril não foi provado.
  • Pico de massa óssea (PMO) é o máximo de massa ou densidade óssea atingido durante a vida.
–      Trocanter – meados da adolescencia
–      Colo femoral- final da adolescencia
–      Coluna – 20 anos
  • A perda de massa óssea trabecular é mais acentuada após a menopausa e o punho é o mais frequente no inicio. Depois coluna.
  • A perda óssea cortical é gradual e persistente
  • O risco de fratura de quadril aumenta com a perda cortical e trabecular.
  • Indicações para pedir antebraço
–      Se quadril e coluna não puderem ser utilizados
–      Hiperparatireioidismo
–      Pacientes muito obesos
–      Pcts incapazes de deitar em supino.
Fatores que influenciam a qualidade
–      Relativos ao equipamento
  • Precisão e exatidão
  • Calibração do aparelho
–      Relativos ao paciente
  • Artefatos
  • Deformidades
  • Cooperação do paciente(movimentos)
–      Relativos ao operador
  • Aquisição (posicionamento)
  • Analise
Crianças e adolescentes
  • Idade de 5 a 19 anos
  • Avaliar coluna lombar e corpo total sem a cabeça (CTSC) quanto ao conteúdo mineral ósseo (CMO) e à DMO areal
  • O quadril não é um sítio confiável para a avaliação de crianças em crescimento devido à alta variabilidade do esqueleto em desenvolvimento
  • O diagnóstico de osteoporose em crianças e adolescentes NÃO PODE ser feito com base nos critérios densitométricos isoladamente
  • Z-Score devem ser criados em crianças e adolescentes
  • O diagnóstico requer a presença de AMBOS: história clínica significativa de fratura E baixo conteúdo mineral ósseo ou densidade mineral óssea
  • Uma fratura clinicamente significativa é aquela que apresenta uma ou mais das seguintes características:
    • Uma fratura de ossos longos nas extremidades inferiores
    • Fratura vertebral por compressão
    • Duas ou mais fraturas de ossos longos nas extremidades superiores
  • Baixo CMO ou DMO definido como CMO ou Z-Score para DMO areal que seja menor ou igual à -2,0 DP (baixa DMO para a idade cronológica), ajustada para a idade, sexo e tamanho corporal conforme apropriado

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