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Metodologia de Graf


Ângulo do teto ósseo:

Também denominado ângulo alfa, é o mais importante para a avaliação da displasia do quadril,formado pela linha de base ou auxiliar (nos quadris displásicos) e pela linha do teto ósseo, sendo seu valor normal igual ou maior que 60°.

Ângulo do teto cartilaginoso:

Também denominado ângulo beta, é indicativo do grau de recobrimento cartilaginoso da cabeça femoral, formado pela linha de base ou auxiliar e pela linha do teto cartilaginoso, sendo seu valor de referencia igual ou menor que 55°.
Baseado nesses ângulos, Graf criou uma detalhada classificação ecografica do quadril:
Quadril tipo I: é o quadril maduro com ângulo alfa igual ou superior a 60°. É subdividido em I a e I b, de acordo com o ângulo beta.
I a: beta igual ou menor que 55°, promontório ósseo angular
I b: beta maior que 55°, promontório levemente arredondado
O quadril I b pode estar presente até o terceiro mês de vida.
Quadril tipo II: nesse caso, tem-se uma boa cobertura da cabeça femoral, predominantemente à custa de cartilagem. Há cinco subtipos:
II a: ângulo alfa entre 50 e 59° e ângulo beta acima de 55°. Em crianças abaixo de 3 meses de vida pode ocorrer uma certa imaturidade fisiológica do quadril. Desse modo quando for encontrado um quadril tipo II nessa faixa etária, deve-se consultar o sonômetro de Graf que correlaciona o valor angular com a idade (em semanas) da criança.
Quando há paridade entre ambos, tem-se quadril II a+ indicativo de imaturidade fisiológica e, quando não há essa paridade, tem-se o quadril II a indicativo de deficiência de maturação acetabular. O promontório ósseo apresenta-se arredondado em ambos os casos.
II b: valores angulares iguais ao II a, porém em crianças com idade superior a 3 meses, caracterizam retardo de ossificação acetabular. O promontório ósseo encontra-se arredondado.
II c: é o quadril crítico, apresentando promontório arredondado e desenvolvimento ósseo deficiente do acetábulo.
Valores angulares: alfa entre 43 e 49° e beta entre 70 e 77°.
II d: o contorno ósseo do acetábulo é bastante deficiente e o promontório arredondado/achatado. Representa a transição entre o quadril concêntrico e excêntrico.
Valores angulares: alfa entre 43 e 49° e beta acima de 77°.
Quadril tipo III: são os quadris excêntricos, com ponto de transição (promontório) achatado e insuficiente.
Valores angulares: alfa abaixo de 43° e beta acima de 77°.
Quadril tipo IV: é o quadril luxado que comprime a catilagem do teto acetabular contra o ilíaco, não havendo relação entre a cabeça femoral e o acetábulo. É muito difícil reconhecer o plano padrão nesse caso.
Nessas condições, a cabeça femoral exercerá uma pressão sobre a cartilagem acetabular, que será deformada. Quando a cartilagem deformada ainda mantiver sua ecotextura habitual (hipoecóica), tem-se o quadril tipo III ª O quadril tipo III b caracteriza-se por hiperecogenicidade da cartilagem devido a alterações estruturais e degenerativas decorrentes da isquemia provocada pela compressão.
Resumidademente, pode-se dizer que ângulos alfa  maiores que 60° e menores que 50° são, respectivamente,normais e anormais para qualquer idade. Os que se situam entre 50 e 59° são anormais se encontrados em lactentes com idade superior a 3 meses. Se presentes em crianças cm idade inferior a 3 meses podem ser normais, necessitando,no entanto, de acompanhamento ultra-sonográfico.
A origem e a patogênese da DDQ são provavelmente multifatoriais. Fragilidade anormal dos ligamentos e da cápsula articular estão presentes em pacientes e famílias com displasia de quadril. Efeitos hormonais maternos podem também ser um fator. Fatores mecânicos também estão envolvidos: oligoidrâmnio e primogênitos seriam fatores de risco pela redução do espaço uterino acarretando restrição de movimento. Flexão extrema do quadril com extensão dos joelhos, como na apresentação pélvica no parto, tendem a promover o deslocamento da cabeça femoral e levam ao encurtamento e contratura do músculo iliopsoas.
Diagnóstico O diagnóstico da DDQ pode ser feito pelo exame clínico ou pelos métodos de imagem, tais como o raios-X ou a ultrasonografia. A época e a seleção dos pacientes que necessitam de avaliação pelos métodos de imagem são controversos.
 
Avaliação Radiográfica No primeiro mês de vida, quando a cabeça do fêmur é composta inteiramente por cartilagem, as radiografias têm um valor limitado, a menos que haja um deslocamento. A instabilidade pode não ser detectável e a avaliação do desenvolvimento acetabular é influenciada pela posição da criança no momento em que a radiografia é realizada. Por volta dos 4 ou 6 meses de vida, as radiografias das crianças tornam-se mais confiáveis. As radiografias são prontamente disponíveis a um custo relativamente baixo. Podem ser feitas em pacientes com distúrbios neuromusculares, mielodisplasia ou artrogripose (deslocamento teratológico) para avaliar outras anormalidades ósseas. A radiografia pélvica deve ser obtida com os quadris em uma posição neutra.
 
A incidência von Rosen, com as pernas em ângulo de 45º, abdução e rotação interna das coxas, pode ser útil para acentuar um quadril deslocado que pode não aparecer nas incidências de rotina. A incidência “frog leg” pode ser obtida quando a incidência neutra é anormal, para avaliar a redução. A luxação ou subluxação da cabeça femoral pode ser reconhecida pela avaliação da relação do centro ou núcleo de ossificação da cabeça femoral e da metáfise ao acetábulo. O núcleo da cabeça femoral ossifica-se aproximadamente no quarto mês (50%). O núcleo da cabeça femoral ossificado permite uma fácil avaliação da relação da cabeça femoral com o acetábulo. Entretanto, se o centro de ossificação da cabeça femoral não estiver ossificado, sua posição pode ser apenas presumida. Deve-se, então, verificar também a relação da metáfise femoral proximal com o acetábulo. O intervalo medial, isto é, a distância entre a porção mais medial do fêmur proximal e a linha traçada perpendicularmente à margem lateral do acetábulo, não deve exceder 5mm .
As linhas de Shenton, Hilgenreiner e Perkin fornecem uma avaliação da migração lateral da cabeça e do colo do fêmur. A linha de Shenton corre do topo do forame obturador e do colo femoral medial até o trocanter menor, devendo se apresentar como uma curva suave. A metáfise femoral proximal não deve ser lateral à linha de Perkin, traçada através do canto súpero-lateral do acetábulo. Também não deve ser superior à linha de Hilgenreiner, traçada através da cartilagem trirradiada.À medida que a criança cresce, alterações de adaptação da articulação do quadril e do fêmur tornam-se mais evidentes na radiografia de rotina. O teto do acetábulo orienta-se verticalmente, e, freqüentemente, há um retardo no aparecimento do núcleo de ossificação da cabeça femoral, em comparação ao quadril normal. A avaliação radiográfica consiste predominantemente em uma avaliação visual; entretanto, a medida do índice acetabular é um parâmetro objetivo que pode ser usado no diagnóstico e acompanhamento de pacientes com displasia de quadril. O intervalo de tolerância de 95% para variabilidade intra-observadores é de 8,35 graus com a variabilidade interobservadores excedendo a variabilidade intra-observadores. Estes erros de medidas levam a dúvidas quanto à confiabilidade do índice acetabular baseado em uma única leitura.
 
Avaliação Ultra-sonográfica Surgiram dois métodos de avaliação do quadril pela ultra-sonografia (US): um método de morfologia acetabular proposto por Graf e uma técnica de estresse dinâmico. Em 1980, Graf  descreveu um método de exame por imagem estática no plano coronal. Em quadris normais, a cabeça femoral arredondada, hipoecóica, pontilhada está centrada no acetábulo. O método Graf de avaliação do quadril é baseado na imagem coronal simples de cada quadril, obtida com um transdutor linear.
A posição da cabeça femoral, a aparência do acetábulo ósseo, a configuração, posição do lábio cartilaginoso acetabular, a forma e ecogenicidade do teto cartilaginoso são todos identificados, permitindo a visibilização do quadril de uma maneira geral. Pela ultra-sonografia determina-se a medida de um ângulo (alfa) obtido trançando-se uma linha ao longo do rebordo lateral do acetábulo e uma outra linha a partir da margem ilíaca inferior na fossa acetabular à margem lateral do teto acetabular ósseo.
Graf desenvolveu um esquema de classificação de quadril morfológico e geométrico (tipos I-IV), usando um ângulo alfa, que mede o ângulo do teto acetabular ósseo, e um ângulo beta, que define a posição da borda acetabular fibrocartilaginosa ecogênica. Os quadris são categorizados de acordo com a seguinte classificação: quadris do tipo I são normais e não exigem nenhum tratamento nem acompanhamento. O ângulo alfa é maior do que 60º;  quadris do tipo II são ainda subdivididos em subtipos: IIa, IIb, IIc e subtipo D.
No subtipo IIa, visto em lactentes com menos de 3 meses de vida, o quadril está normalmente localizado, mas o acetábulo ósseo é imaturo (o ângulo alfa está entre 50º e 59º). Estes pacientes não exigem nenhum tratamento, mas devem ser rigorosamente observados clinicamente e com US, até que preencham os critérios do quadril tipo I. Existe um pequeno risco de deslocamento retardado ou de displasia acetabular neste grupo; portanto, um acompanhamento é aconselhável.  Os quadris do tipo III (pequena luxação) e tipo IV (grande luxação) são usualmente muito aparentes clinicamente, e ambos exigem tratamento imediato.
Harcke e Grissom desenvolveram o método dinâmico ou em tempo real, que tenta visualizar as manobras de Ortolani e Barlow ao exame ultra-sonográfico. Esta técnica é realizada tanto no plano coronal como no transversal, com e sem estresse. A manobra de Barlow modificada é realizada mantendo-se o joelho com o quadril flexionado em 90° e em adução. O fêmur é empurrado (“pistonado”) posteriormente. Em 1993, em uma reunião no Alfred I. duPont Institute, em Wilmington, Delaware, um padrão norte-americano para ultra-sonografia de quadris foi estabelecido combinando-se as duas técnicas. O padrão consiste em um plano coronal standard de Graf e outro transversal com o quadril flexionado, com e sem manobra de estresse de Barlow modificada.

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